À l’occasion des 80 ans de la création de la Sécurité sociale et alors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 est débattu au Parlement, la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, a déclaré le 22 octobre dans Le Figaro : « Il faut rappeler que le tout gratuit dans la santé est une illusion. » Ces propos relancent un débat ancien sur le financement et l’accès aux soins en France, opposant partisans d’un modèle public solidaire et défenseurs d’une responsabilisation accrue des usagers.
Contexte et portée politique de la remarque
La déclaration de la ministre, elle-même médecin de formation, intervient dans un contexte sensible : révision des équilibres financiers de la protection sociale et anniversaire d’un système fondé en 1945. Le PLFSS pour 2026 vise notamment à arbitrer des mesures de recettes et de dépenses qui affectent directement l’assurance-maladie obligatoire et les complémentaires santé.
Pour les opposants au modèle actuel, la gratuité apparente des soins encouragerait une moindre vigilance des patients. À l’inverse, ses défenseurs font valoir que la solidarité collective garantit l’accès aux soins indépendamment des revenus. Le débat, loin d’être purement théorique, porte sur la répartition effective des charges entre l’État, les employeurs, les assurés et les complémentaires privées.
Les « quatre fois » payées par les patients
Une critique récurrente du système repose sur l’idée que les assurés « paient plusieurs fois » leurs soins. Le texte de départ énumère quatre vecteurs de financement qui, cumulés, pèsent sur le budget des ménages.
Premièrement, par des prélèvements sociaux automatiques : la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) sont prélevées directement sur les salaires bruts. Ces prélèvements constituent une part importante des recettes destinées à la protection sociale.
Deuxièmement, par la souscription à une complémentaire santé, mutuelle ou assurance privée, devenue quasi systématique pour couvrir le « reste à charge ». Bien que la mutuelle soit présentée comme volontaire, elle est, dans les faits, fortement répandue. Le montant des cotisations à ces complémentaires augmente généralement avec l’âge et selon le niveau de couverture choisi, ce qui soulève des questions d’équité par rapport au principe d’égalité du régime de base.
Troisièmement, par la taxe sur la valeur ajoutée (TVA). Le texte indique que la TVA représente aujourd’hui plus de 20 % des recettes de l’assurance-maladie obligatoire, utilisée notamment pour compenser des exonérations et des baisses de cotisations patronales mises en place par des gouvernements successifs. Contrairement à la solidarité sociale, la TVA est considérée comme régressive : elle affecte proportionnellement davantage les ménages à faibles revenus que les ménages aisés.
Quatrièmement, par les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins spécialistes. Ces dépassements peuvent atteindre plusieurs fois le tarif conventionnel remboursé par la Sécurité sociale. Le texte rappelle qu’ils varient fortement d’un praticien à l’autre pour une même prestation, et qu’ils ne sont pas encadrés de façon stricte par la loi ni par le conseil de l’ordre des médecins, auquel incombe pourtant un devoir de « tact et de mesure ».
Conséquences financières pour les assurés
Le cumul de ces contributions se traduit, selon les chiffres rapportés, par un reste à charge moyen de 430 euros par an pour les assurés. Pour les personnes prises en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée (ALD), ce reste à charge moyen s’élève à 780 euros par an.
Le document souligne également des inégalités marquées : pour 1 % des patients en ALD, le reste à charge peut dépasser 4 900 euros par an. Par ailleurs, les dépassements d’honoraires, qui augmenteraient en moyenne de 5,5 % par an, auraient atteint 4,5 milliards d’euros en 2024. Ces montants illustrent l’érosion possible de la couverture financière qu’assure la Sécurité sociale face à la multiplication des frais supplémentaires.
Enjeux et tensions
Ce diagnostic met en lumière une tension centrale : comment préserver la solidarité collective tout en maîtrisant le reste à charge et l’accès effectif aux soins ? Les arguments avancés contre la « gratuité » invoquent la nécessité de limiter les dépenses inutiles. Mais les données chiffrées présentées ici pointent surtout les risques d’inégalités financières croissantes si une part importante du financement repose sur des mécanismes régressifs ou sur des paiements complémentaires privés.
Les arbitrages dans le PLFSS pour 2026 devront trancher entre plusieurs options : renforcement de la prise en charge par l’assurance obligatoire, régulation plus stricte des dépassements, ou incitations à des assurances complémentaires. Chaque piste comporte des implications différentes pour l’équité, l’accès aux soins et les finances publiques.
Sans prétendre trancher le débat, ce bilan chiffré invite à une lecture nuancée : la prétendue « gratuité » de la santé publique est, pour de nombreux assurés, une réalité partielle, soumise à des prélèvements et à des coûts complémentaires qui pèsent sur le budget des ménages.
