Franchises médicales : quand le recouvrement direct sur les comptes bancaires interroge le reste à charge des patients

Quand la Sécurité sociale ne récupère pas une somme due, qui paie la facture au final ? C’est la question derrière la proposition de la Cour des comptes : aller chercher directement sur le compte bancaire de certains assurés les franchises médicales restées impayées. L’idée vise surtout les patients en tiers payant, c’est-à-dire ceux qui n’avancent pas les frais au moment du soin.

Un mécanisme déjà prévu dans le droit, mais pas encore prêt dans les faits

Le point de départ est simple. Le code de la Sécurité sociale prévoit déjà qu’en cas de dispense d’avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être « payées, prélevées ou récupérées » selon des modalités fixées par décret. Le texte ajoute même que le Gouvernement doit présenter chaque année au Parlement un rapport sur l’usage de ces montants. Mais la mise en œuvre concrète dépend toujours d’un décret d’application. Sans ce chaînon, le dispositif reste théorique.

La franchise médicale, elle, est bien connue des assurés. Elle porte sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Depuis le 31 mars 2024, elle est de 1 euro par boîte de médicament, 1 euro par acte paramédical et 4 euros par transport sanitaire, avec un plafond annuel de 50 euros par personne. Certaines personnes en sont exemptées, notamment les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’AME, ainsi que les femmes enceintes à partir du sixième mois.

Dans la pratique, quand un patient règle lui-même ses soins, la franchise est déduite des remboursements. Le problème apparaît avec le tiers payant. L’Assurance maladie avance alors la dépense, puis envoie un avis de somme à payer. Si la somme n’est pas réglée, elle reste en souffrance. C’est là que la Cour des comptes estime qu’un prélèvement direct pourrait éviter les pertes.

Ce que changerait un prélèvement direct

Sur le papier, le rendement potentiel est loin d’être marginal. La Cour des comptes avance jusqu’à 500 millions d’euros par an à récupérer si ces franchises non encaissées étaient effectivement recouvrées. Dans un système social sous tension, ce montant compte. En 2024, le déficit de la Sécurité sociale a atteint 15,3 milliards d’euros, et la Cour l’estimait déjà à 22,1 milliards en 2025. Dans sa communication de mars 2026, la Sécurité sociale indiquait même un déficit de 21,6 milliards d’euros pour 2025.

Autrement dit, le gain espéré ne comblerait pas le trou, mais il irait dans le bon sens pour les comptes. Pour Bercy comme pour les gestionnaires de l’assurance maladie, chaque recette récupérée limite le besoin d’endettement. Pour les patients concernés, le changement est plus sensible. Le prélèvement direct enlèverait l’étape de relance et pourrait tomber sans délai sur le compte bancaire. En clair : moins de créances perdues pour la collectivité, mais une pression administrative plus forte pour les assurés en situation d’impayé.

Le sujet touche particulièrement les personnes en affection de longue durée, souvent suivies dans le cadre du tiers payant. Ce sont elles qui bénéficient d’un paiement simplifié au comptoir, mais qui peuvent aussi accumuler des franchises difficiles à recouvrer ensuite. À l’inverse, les assurés qui avancent leurs frais ne voient généralement pas la différence : la franchise est déjà prélevée au moment du remboursement. Le débat oppose donc surtout l’efficacité financière du système et la façon dont il traite les patients les plus exposés aux soins répétés.

Qui gagne, qui perd, et pourquoi la mesure divise

Les soutiens de cette logique y voient une mesure de bon sens : si une somme est due à la Sécurité sociale, elle doit être encaissée. C’est la lecture de la Cour des comptes, qui cherche à réduire les pertes liées aux impayés et à rendre plus cohérente une règle déjà inscrite dans le droit. Les comptes publics y gagneraient en trésorerie, et l’Assurance maladie limiterait les relances sans effet.

En face, les critiques portent d’abord sur le signal envoyé aux malades. Les franchises sont déjà contestées par plusieurs organisations syndicales et mutualistes, qui les jugent pénalisantes pour les patients les plus fragiles. La CGT santé parle même de « taxe sur la maladie » à propos du doublement des franchises et des participations forfaitaires. La Mutualité Française, de son côté, défend un accès aux soins plus large et rappelle son rôle de protection sociale pour des millions d’assurés.

Le vrai enjeu est là : jusqu’où peut-on faire porter le financement de la santé sur les patients eux-mêmes ? Les franchises rapportent de l’argent, mais elles reposent aussi sur une logique de reste à charge, donc sur l’idée que l’assuré contribue davantage. Cela peut sembler indolore pour un assuré en bonne santé. Cela pèse beaucoup plus pour une personne malade, suivie régulièrement, ou contrainte à des soins répétés. La même mesure n’a donc pas le même effet selon le profil social, l’état de santé et la fréquence des consultations.

Ce qu’il faut surveiller maintenant

Le point décisif reste réglementaire. Tant qu’aucun décret n’organise précisément le prélèvement sur compte bancaire, la faculté reste bloquée. Il faudra aussi résoudre la question informatique, car un tel recouvrement suppose des échanges fluides entre les caisses, les assurés et les banques. C’est seulement à ce prix que la mesure pourrait passer du principe au réel.

La suite se jouera donc dans les prochains textes budgétaires et sociaux. Le Parlement devra examiner les arbitrages du financement de la Sécurité sociale dans un contexte de déficit élevé, tandis que le Gouvernement devra préciser s’il veut transformer cette possibilité juridique en outil concret de recouvrement. C’est là que se verra le vrai choix politique : renforcer les recettes à tout prix, ou préserver des garde-fous pour les patients les plus exposés.